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Nouvelles recommandations pour la migraine, la chronique du docteur Serge Rafal

Il s’agit d’une maladie banale, généralement peu grave, relativement fréquente, puisqu’elle touche environ 12% de la population adulte, 3 fois plus souvent les dames que les messieurs. Elle entraîne un mal de tête particulier, qui peut durer de quelques heures à 1 ou 2 jours. Elle a souvent, en fonction de son intensité et sa récurrence, un retentissement sur la qualité de vie, pouvant parfois devenir véritablement handicapante. Or 30 à 45% des migraineux n’ont jamais consulté, ignorant leur maladie qu’ils traitent volontiers avec du paracétamol… pourtant peu efficace ici.

5 à 10% des enfants en souffrent. Ils peuvent être atteints dès l’âge de 2 ans mais par des crises habituellement plus courtes et un diagnostic souvent porté avec retard, vers 5 ans… lorsqu’ils sont capables de décrire leur douleur.

Comme son nom l’indique, la « mi-graine » est une hémicranie, une douleur lancinante et pulsatile de la moitié du crâne, aigüe, qui suit couramment les battements cardiaques. Elle peut être précédée de signes annonciateurs : des troubles neurologiques le plus souvent visuels ou aura, des fourmillements ou plus rarement une faiblesse unilatérale, des vertiges. Elle est souvent associée à une intolérance au bruit, aux odeurs, à la lumière, obligeant à rester dans l’obscurité. Elle peut s’accompagner de nausées ou de vomissements dans les formes digestives.

On ne connaît pas exactement ses causes mais on pense que lors de la crise, le trijumeau, la 5ème paire de nerfs crânienne, libère dans les artères méningées, chez certains sujets prédisposés ou hyperexcitables, des substances chimiques vasodilatatrices et pro-inflammatoires donc douloureuses. Ce qui explique la plus grande efficacité des anti-inflammatoires (ibuprofène, kétoprofène, naproxène voire diclofénac) que du paracétamol, juste antalgique. 

Il existe des facteurs déclenchants: le stress, des troubles du sommeil, un changement brutal de température (passage subit du chaud au froid), certains aliments (l’alcool dont le vin blanc, le chocolat, les fromages fermentés, les oléagineux, les poissons gras), des odeurs, le bruit, une lumière crue, la période prémenstruelle… sont souvent à l’origine d’une crise.

Elle est surtout handicapante lorsque les crises sont fréquentes, intenses et prolongées. Mais elle augmenterait également le risque cardio-vasculaire, par IDM ou par AVC.

Le diagnostic et l’évaluation ont une place importante dans les nouvelles recommandations édictées par la « Société française d’études des migraines et céphalées » (= SFEMC). Si la crise est peu intense, un anti-inflammatoire non stéroïdien est conseillé en début de crise et un triptan, 1 heure après, si la réponse est insuffisante. En cas de crise modérée à sévère, le triptan doit être pris d’emblée et l’Ains 1 heure après si la réponse est insuffisante. Il ressort de ces recommandations que la prise médicamenteuse doit être la plus précoce possible et la dose adaptée à sa sévérité. A noter que de nouveaux produits, les gépants, approuvés aux USA semblent efficaces et mieux tolérés que les triptans, mais ils ne sont pas encore disponibles chez nous.

Il a pour objectif de réduire le nombre de jours de crise de 50% en cas de migraine épisodique et de 30% en cas de migraine chronique. Sa mise en place est nécessaire en cas de migraine sévère (huit jours de crises invalidantes par mois) ou chronique (au moins 15 jours). Des bêtabloquants peuvent être proposés en 1ère intention, parfois un antiépileptique (topiramate), des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline), un antiHTA (candésartan).

Des solutions non-médicamenteuses sont utilisées. Seules ou en association avec les médicaments pour en diminuer la posologie : l’activité physique en endurance (2h30/semaine), les thérapies comportementales, la gestion du stress, la relaxation, l’hypnose, le BFB, l’acupuncture et la neurostimulation.

« Laisse-nous te dire qu’on te connaît pas mais que tu t’prépares des nuits blanches, des migraines, des nervous-breakdowns comme on dit de nos jours » pouvait menacer Raoul dans le cultissime « Tontons flingueurs ». C’est vrai que nous ne disposions pas à l’époque dans l’arsenal thérapeutique des triptans, ces médicaments formidables apparus dans les années 90 et qui ont révolutionné la prise en charge de la migraine… sans toutefois la supprimer. Soulager suffit parfois en médecine.

Docteur Serge Rafal